CONTEXTUALIZANDO LA RELACIÓN POBREZA, SALUD E INCLUSIÓN SOCIAL DESDE UNA MIRADA A LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD COMO ESPACIO SOCIAL

RESUMEN
Este artículo responde a la necesidad de contextualizar la relación entre salud y pobreza en el nivel primario de atención de salud en los marcos del modelo social cubano, de marcado carácter inclusivo; ubicando la idea de la necesidad de incorporar los elementos que se aportan desde la perspectiva sociológica cultural en la consideración del nivel primario de atención como espacio social culturalmente definido.

Palabras claves: salud, pobreza, inclusión social, cultura, atención primaria de salud.

DESARROLLO

En la amplia bibliografía disponible en torno a la relación entre pobreza y salud, es común encontrar un tratamiento a la relación entre ellas en línea directa con la exclusión social;  sin embargo, la pobreza no siempre implica exclusión; aún más, la pobreza puede no ser un buen indicador de exclusión, debido a que personas consideradas pobres pueden no estar excluidos de ciertas necesidades básicas, como sucede en Cuba, mientras que otros, considerados como no pobres, pueden estar excluidos por otros muchos motivos, como el aislamiento geográfico o el cultural.

Lo cierto es que la pobreza es un fenómeno multidimensional y multicausal, sobre el cuál no  existe un concepto único, debido en gran medida, a que su formulación dependerá del enfoque que quien lo conceptualice, tenga de sus causas.

La pobreza es una situación que exige atención especial y que solo puede ser superada con mecanismos de integración social que garanticen la inclusión también en salud, de ahí, que en los marcos del modelo social cubano, de un marcado carácter inclusivo, el énfasis especial en el nivel primario de atención en salud es fundamental como garantía del acceso que debe ofrecerse a todos los servicios, en igualdad de condiciones para todas las personas, como forma de la protección social en salud que el estado ofrece a sus ciudadanos.

En los últimos 50 años de la historia del país, se podrían citar un sin número de ejemplos que desde una perspectiva macrosocial dan cuenta de ello, reflejados en tasas de mortalidad infantil muy bajas, esperanza de vida al nacer muy alta, analfabetismo erradicado como fenómeno social, liquidación de epidemias en plazos breves; aplicando un modelo que se afirma en la participación popular, conducido por el gobierno a su más alto nivel. (Rojas Ochoa, 2003)

Desde 1959, las políticas públicas desarrolladas por el Gobierno Revolucionario, tuvieron como centro de atención la equidad, la justicia y el progreso social. El acceso masivo y gratuito a la salud, la educación y la seguridad social, elevaron los niveles educacionales y culturales de la población así como sus estándares de salud, lo cual produjo un proceso progresivo de dignificación del ser humano, de igualdad y homogenización social. Los parámetros de equidad y no discriminación de raza, género o capas sociales tenían avances visibles. De ahí que las palabras pobreza y desigualdad, estuvieran desterradas de nuestro imaginario social. (Ares, P. 2010)

La política social cubana durante el periodo revolucionario puede ser calificada como una política de igualdad, ya que su brújula y su meta consisten en lograr igual acceso en oportunidades de bienestar y resultados equiparables en la satisfacción de las necesidades para todos los sectores sociales a partir de la eliminación de la explotación y la exclusión.

El eje de esta política es la universalización de los derechos sociales de ciudadanía para garantizar una  cobertura total en alimentación básica, educación, salud, seguridad y asistencia social, empleo y acceso a bienes culturales. Estos derechos son provistos, en un nivel básico, a toda la población, sin distinción de ingresos, a través de mecanismos no mercantiles (mediante asignaciones gratuitas y subvenciones). Esta política ha sido exitosa en términos de integración social y equidad. (Espina, M. 2008)

A finales de la década de los años 80 del siglo pasado, los procesos sociales ocurridos en el antiguo campo socialista de la Europa del Este condicionan, junto a un recrudecimiento del bloqueo norteamericano a nuestro país, el inicio de una aguda crisis económica que tuvo en los años 1993 y 1994 sus peores momentos, y que erosionó sin duda, algunos de los principios políticos y valores sociales en que se sustentaba hasta ese momento el modelo social cubano.

Al margen de la voluntad política, se comienza a hacer visible la desigualdad social, unida a un proceso de decantación social espontánea y el surgimiento de grupos sociales con alta vulnerabilidad, iniciándose lo que algunos especialistas han dado en llamar, un proceso de reestratificación social. (Ares, P, 2010)
Medidas de carácter económico que fue necesario tomar por el estado, como la circulación de la doble moneda, provoca economías diferentes, acordes no ya al trabajo socialmente útil, sino a las posibilidades de acceder a la moneda libremente convertible. Se fueron generando a su vez franjas de marginalidad y asentamientos poblacionales en condiciones precarias, producto de la emigración del campo a zonas urbanas y suburbanas, y a la acumulación de necesidades no satisfechas en el momento de la aguda crisis.

Pero el análisis de la pobreza en Cuba evidencia cómo el contexto del modelo de inclusión social, no permite que se reproduzcan los males de la pobreza en América Latina, el Caribe u otras partes del mundo, dígase la polarización social extrema, el trabajo infantil, la mendicidad, las personas sin amparo y sin hogar. Indiscutiblemente, nuestras políticas han tenido un efecto modulador que impide que el rostro de la pobreza crítica aparezca en los hogares cubanos. (Zabala, M. 2010)

A partir del VI Congreso del Partido Comunista de Cuba en el año 2011, el país ha estado inmerso en un proceso de actualización del modelo social, que permita revisar sus políticas de equidad, para desde la heterogeneidad social, ser cada vez más justos, promoviendo un nuevo concepto de distribución, de revisión de las gratuidades y de ofrecer apoyo a los más vulnerables, evitando las visiones paternalistas y asistencialistas que en otros momentos económicos el país asumió, pero que son realmente improcedentes en este momento concreto.
Es elemento distintivo en la situación de comunidades como San Pedrito, Vanvancito, Novoa, Bajos del Rancho (por solo mencionar algunas en las que nuestro equipo de investigación acumula experiencias de trabajo comunitario en el municipio Santiago de Cuba), el hecho de que, a diferencia de otros contextos, en la reproducción de la pobreza no resultan determinantes los procesos de exclusión social. Los aspectos sociales son relativos al nivel de desarrollo social alcanzado en estas comunidades y a los efectos sociales de la crisis económica que repercute en todo el país y por supuesto, de manera especial en ellas y a las medidas de ajuste en aquellos sectores más vulnerables.

En estas comunidades pobres, se constata lo planteado por especialistas cubanos en la materia, en cuanto a que la reproducción de la pobreza, se expresa en tres niveles: los que representan la tradición, los coyunturales y en su interacción.
Entre los elementos tradicionales tienen un peso fundamental la carencia de patrimonio material, característica de estas familias a lo largo de diferentes generaciones, muy vinculada con el predominio de familias negras y mestizas, históricamente discriminadas y con menores recursos; a ésto se agregan además patrones enraizados de emparejamiento y maternidad tempranos, elevada fecundidad entre las mujeres, que se trasmiten de generación en generación.

Los elementos coyunturales, entre ellos los efectos sociales de la crisis económica y el incremento de la diferenciación social durante la década del noventa, han provocado un impacto particularmente intenso en estas comunidades: en el orden material, acentuación de su precariedad e insatisfacción, en el orden psicológico, poniendo el énfasis en la sobrevivencia y en lo inmediato, lo cual compromete su desarrollo psicológico.
Como resultado del entrecruzamiento entre estos elementos, lo tradicional se potencia en el contexto actual de crisis, como continuidad de algunas características de estos sectores carenciados corres­pondientes a etapas precedentes, tales como: menores niveles de acceso al empleo y de calificación técnica o profesional, embarazo precoz, alta fecundidad, inestabilidad familiar, entre otros.
La función cultural-espiritual de la familia tiene un papel esencial en la trasmisión de estos patrones culturales, a través de un conjunto de valores, normas y expectativas, que a la par que preservan la identidad del sistema familiar, reproducen su condición de pobreza y acentúan la situación de riesgo y vulnerabilidad. (Zabala, M, 2010)

Angela Ferriol en Política social y reformas estructurales: Cuba a principios del siglo XXI (2004), revelaba que la población urbana en situación de pobreza de ingresos y con necesidades básicas insatisfechas había aumentado de 6,3% en 1988 a 20% en 2000. Sin pretender simplificar la diversidad de los diferentes grupos en situación de pobreza, Espina Prieto considera que es posible llegar a un patrón que explica los principales mecanismos de exclusión, mencionando, como principales tendencias: familias con un tamaño superior al promedio; amplia presencia de ancianos y niños en el núcleo familiar; familias monoparentales con mujeres jefas de hogar que no tienen trabajo estable; altos niveles de fecundidad y de maternidad adolescente sin apoyo paterno; ancianos que viven solos o sin apoyo familiar; trabajadores del sector estatal tradicional en ocupaciones de baja  remuneración; acceso nulo o muy bajo a ingresos en divisas; sobrerrepresentación de negros y mestizos; personas que no trabajan por discapacidad o ausencia de otras condiciones para hacerlo; niveles de escolaridad relativamente inferiores a la media nacional; precariedad de la vivienda; repertorio reducido de estrategias de vida; mayor frecuencia de abandono o interrupción de estudios; utilización de los niños para apoyar las estrategias de los adultos (cuidado de hermanos más pequeños, venta en el barrio de artículos elaborados o conseguidos por los adultos, realización de tareas domésticas y otros encargos); ubicación espacial preponderante en barrios marginales; sobrerrepresentación de personas de origen social obrero y empleados de baja calificación. (Espina, M. 2003)

En el plano microsocial, la carencia de activos y su reproducción intergeneracional constituyen la explicación por excelencia de la pobreza. En el plano macro, se trata de la incapacidad de los nuevos mecanismos económicos para generar fuentes de trabajo adecuadamente retribuidas y del debilitamiento de los mecanismos estructurales de inclusión social en base al trabajo o la asistencia social. Todo esto, con la aclaración de que no se trata de un proceso de exclusión general ya que aún se conservan, o incluso se amplían instrumentos para proteger a los sectores vulnerables.

Otro aspecto valorado por las investigaciones realizadas sobre la temática en Cuba es el relacionado con el fortalecimiento de los vínculos entre espacialidad y desigualdad. Con la crisis de principios de los 90 y la reforma económica, se instauraron mecanismos de selectividad que reforzaron la estratificación, en este caso territorial, de la sociedad cubana. Ello atenuó (aunque no eliminó) las políticas de igualamiento territorial implementadas en las décadas anteriores.

Las investigaciones revelan, entre los factores más poderosos del espacio como «regulador inequitativo» de oportunidades, la expansión de formas de propiedad no tradicionales, la extensión de los mecanismos de mercado y el fortalecimiento de la propiedad cooperativa e individual en la agricultura no cañera y en la gestión individual y familiar, todo lo cual contribuyó a fomentar un amplio mercado formal e informal (Iñiguez, L; Pérez, O. 2006).

Esto ha producido un patrón de selección territorial que genera vulnerabilidades y exclusiones espaciales que se expresan, entre otros rasgos, en una mayor proporción de pobres en determinadas regiones.

Las mediciones del Índice de Desarrollo Humano (IDH) territorial permiten agrupar las provincias cubanas en tres niveles de desarrollo: las que cuentan con un IDH alto, medio o  bajo; en este último nivel se ubica la provincia de Santiago de Cuba. (Méndez, E; Lloret, M. 2005)

La atención a estas desventajas ha sido prioridad del estado, para lo cual ha desarrollado múltiples programas sociales, en los que resulta elemento clave el perfeccionamiento del trabajo social comunitario que permita una mayor participación e iniciativa de la comunidad y del gobierno local en la búsqueda de soluciones a los problemas de estas comunidades con condiciones socioeconómicas desfavorables, para lo cual se incentiva el desarrollo de  Proyectos de Iniciativas de Desarrollo Local, como fórmula que apuesta por trabajar directa y específicamente con las desventajas en los contextos específicos.

La Organización Panamericana y la Organización Mundial de la Salud han trabajado la exclusión en salud en el terreno teórico, metodológico y estratégico. A los efectos se define la exclusión en salud referidas a la falta de acceso de ciertos grupos o personas a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan. De este enunciado se desprende que se trata de un fenómeno que involucra al sector de la salud y trasciende en él.

La atención a la salud y la accesibilidad a los servicios es considerado como un criterio de expresión de la pobreza que ha estado presente en los distintos métodos utilizados para su medición: el método de las necesidades básicas insatisfechas; el método agregado de consumo, el método integrado o combinado; el IDH y luego el Indice de Pobreza Humana. (PNUD, 2006).

Como abordamos anteriormente, la política social cubana ha garantizado espacios de igualdad prioritarios, como eje central de su modelo social, reflejo de lo cuál es la implementación de la Atención Primaria de Salud como estrategia de atención en el sistema de salud.

El concepto actual de Atención Primaria de Salud tiene su origen en la 28 Asamblea Mundial de la Salud (1975) y se consolidó en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Atá, 1978, donde la comunidad internacional propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud para todos en el año 2000 basada en la Atención Primaria.

A partir de aquí, el enfoque de la medicina se ha visto precisado a ampliar su espectro y abarcar también a las familias y a las comunidades a las que pertenecen las personas, pero no sólo cuando se enferman, sino actuar para promover salud y prevenir las enfermedades en individuos, familias y comunidades.

La citada Conferencia define la Atención Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Desde este enfoque la medicina se ha propuesto promover salud, o lo que es lo mismo, elevar la calidad de vida de las personas y las poblaciones.

Cuba tiene una larga historia de estos modelos –de atención médica ambulatoria- y el primero se estableció en 1825 con el nombre de facultativo de semana, que fue sustituido parcialmente en 1871 por el de Casas de Socorros. Este último, con algunas modificaciones se mantuvo vigente hasta el triunfo revolucionario en 1959.

Desde el inicio de nuestro presente período histórico de Revolución Socialista los cambios en general que va a experimentar el sistema nacional de salud estatal, el mutualismo y la medicina privada, para constituir nuestro actual sistema nacional de salud único y en particular las Casas de Socorros, van a dar lugar al verdadero primer modelo de atención primaria de salud en Cuba, el Policlínico Integral, preventivo curativo (1964), al que sustituirán como sucesivos eslabones históricos los modelos del Policlínico Comunitario (1974) y del Médico y Enfermera de la Familia (1984). (G. Delgado, 2005)

A partir del año 1959 con el triunfo de la Revolución, la salud de la población pasa a ser una prioridad sobre la base de los principios de gratuidad y accesibilidad. “Es en el contexto de la revolución democrática, popular, agraria y antiimperialista que se inicia en Cuba un movimiento para el desarrollo de la Atención Primaria de Salud.” (F. Rojas, 2005)

Ante la necesidad de orientar los servicios de salud hacia la promoción y prevención a nivel familiar, surge la idea y la decisión política, de formar un Médico de la Familia que brinde atención integral, el cual debe llevar a cabo una práctica concentrada en ese propósito y en el comportamiento de la persona como ser biopsicosocial. Surgió entonces, en 1984, una nueva forma organizativa de atención de salud que constituyó un cambio cualitativo: el Programa del Médico y la Enfermera de la familia, del cual emergió la Especialidad en Medicina General Integral, cuya práctica es la Medicina Familiar y su campo de acción social es la Atención Primaria de Salud.

Entre las principales características generales de la Atención Primaria de Salud se listan la coordinación inter y transectorial con enfoque multidisciplinar y la responsabilidad y participación.

En los documentos de la citada Conferencia  de Alma Atá (1978), encontramos las bases sobre las que se definen los principios básicos de la Atención Primaria de Salud, desarrollados luego en diversas literaturas y declaraciones emanadas de eventos internacionales y asumidos por la comunidad médica en varios países, incluso en Cuba, cuyas ideas fundamentales concuerdan al referirse al reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental bajo el principio bioético de la equidad y la justicia social; el acceso a los servicios básicos de salud de forma integral, gratuita, con enfoque educativo-preventivo, que garantice la cobertura universal acorde con las necesidades de la población en interacción con el desarrollo socioeconómico y medioambiental; la coordinación y participación multifactorial e intersectorial, así como de la comunidad en la solución de los problemas de salud.

La implementación de la Atención Primaria de Salud difiere según los objetivos y características del sistema de salud en el que se enmarque. Varios son los ejemplos que pudiéramos mencionar, pero solo acotaremos el caso de España, donde en el nivel primario de salud su ubican los Equipos de Atención en las Unidades de Atención Primaria. Estos tienen un carácter interdisciplinar pues pueden estar conformados por médicos (de distintas especialidades), enfermeras, trabajadores sociales, antropólogos, sociólogos, psicólogos e historiadores.

En estos equipos, el médico no tiene necesariamente la máxima responsabilidad, sino que se integra como un miembro más del equipo, que puede estar incluso dirigido por cualquiera de estos especialistas.

Sin embargo, la Atención Primaria de Salud en Cuba centra su modelo en el Médico General Integral, lo que limita el verdadero carácter multidisciplinar, donde las Ciencias Sociales están pobremente representadas, al contarse casi exclusivamente con Trabajadores Sociales de la Salud y Psicólogos, estando ausente otros especialistas como sociólogos y antropólogos, por mencionar algunos. Por supuesto, no se puede ignorar que la formación de estos especialistas es limitada y a los graduados le resultan más novedosas otras esferas de actuación que la Salud Pública.

De ahí que, la identificación de la Atención Primaria de Salud como espacio social es muy útil para el Médico General Integral pues permite captar la lógica más profunda del mundo social en que está inmersa, devenido en su objeto social y sumergirse en la particularidad de una realidad empírica, históricamente situada en espacio y tiempo en las comunidades que la conforman y sus agentes.

De ahí que en la Atención Primaria de Salud se precise entender el papel de un conjunto de variables culturales que definen la representación social que tienen el paciente y los familiares acerca del médico y viceversa, así como del resto de los componentes objetivos y subjetivos del contexto social en el que interactúan médico-paciente-familia-comunidad.

Es necesario tener en cuenta además, que el deterioro de las condiciones de vida de la población, en especial tras el llamado período especial y la imposibilidad de la anhelada recuperación económica posterior,  con su consecuente reducción de las capacidades de supervivencia, son condiciones por determinar que comienzan a escapar de la acción de los programas de salud implementados en nuestro país. (Albizu Campos, 2004).

El proceso de perfeccionamiento del modelo social en que se enfrasca nuestra sociedad actualmente, exige mecanismos de implementación de cambios y reestructuración de los servicios de salud, incluido el nivel primario de atención, sin embargo, para que el mismo satisfaga sus objetivos, debe ser premisa indispensable la elevación del protagonismo de “lo local comunitario”, expresado en la participación comunitaria en salud.

En momentos de coyuntura epidemiológica compleja, como la enfrentada en los últimos meses del 2012 en varias provincias del país y en especial las de Granma y Santiago de Cuba, con brotes de enfermedades en cuya etiología, evolución y propagación influyen decisivamente los factores sociales, nos preguntamos dónde está el eslabón perdido que frena el éxito de las campañas sanitarias para su erradicación.

Para hallar la respuesta adecuada debemos reflexionar sobre una cuestión que en nuestro criterio va más allá y trasciende la fórmula mágica (para muchos) de la participación comunitaria en salud, aspecto sobre el que quizás no todos los actores y decisores tengan una idea clara, concreta o sensata.

El punto clave de la cuestión, desde nuestro punto de vista, radica en la ausencia de la mirada inter y transdisciplinar que debe caracterizar la Atención Primaria en Cuba, que condiciona la ausencia de su reconocimiento como espacio social y conlleva tanto al desconocimiento o poco aprovechamiento por una parte de los Médicos Generales Integrales de las potencialidades de las prácticas culturales existentes en la población que atienden y su impacto en la salud; como el que en la práctica médica familiar se siga privilegiando la concepción asistencial, de sanación o curativa.

Ello equivale a decir que el Médico General Integral no incorpora en la práctica médica familiar, las características culturales de la comunidad que atiende, ignorando que la misma desarrolla un sistema de prácticas culturales vinculadas a la salud. (Villarreal, J. 2012)

Esto incide negativamente en la calidad, efectividad y resultados de la labor de este especialista, y en consecuencia origina una mala práctica médica, lo que da al traste en no pocas ocasiones con los resultados esperados en la aplicación de estrategias y programas en la Atención Primaria. Es una contradicción que se manifiesta entre las potencialidades e importancia que tienen las prácticas culturales comunitarias en el desarrollo de la práctica médica familiar y el pobre conocimiento y aprovechamiento de estas por parte de los Médicos Generales Integrales, elemento que limita y frena la participación comunitaria en salud. (Villarreal, J. 2012)

Desde disímiles criterios podrían explicarse fórmulas para superar esta contradicción; en el nuestro, incluiríamos una mayor inserción de especialistas de las Ciencias Sociales en los equipos de Atención Primaria (hoy en día se limitan a Trabajadores Sociales y Psicólogos, con una muy limitada postura asistencial), que potencien el necesario enfoque socio antropológico del proceso salud y enfermedad.

Razones de distinta índole reclaman cambios en la Atención Primaria de Salud: de una parte, el agotamiento del modelo de la medicina familiar; de otra, la persistencia en la morbilidad de enfermedades típicas de países subdesarrollados, (a contrapelo con las principales causas de muerte), como las infectocontagiosas y las gastrointestinales, vinculadas directamente a las condiciones higiénico sanitarias de las comunidades, la calidad del agua, la higiene de los alimentos, las condiciones de la vivienda y la nutrición, cuya superación exige acciones desde otros campos de la política social.

Un elemento a ubicar en este análisis, es que las estructuras y servicios  que concretan la política social cubana están articulados a la territorialidad, y la residencia marca la posibilidad del ejercicio efectivo de los derechos sociales. Los asentamiento marginales autoproducidos y espontáneos que proliferan en nuestras ciudades, no están reconocidos legalmente en muchas ocasiones y no disponen de estructuras de servicios, sus residentes acuden a ello en comunidades cercanas, lo que apunta a la presencia de una franja de pobreza aún no cuantificada. (Espina Prieto, 2008)

Por todo esto, las características de estas comunidades demandan una atención diferenciada por los eslabones del sistema de salud, en especial la Atención Primaria de Salud, con miras a eliminar los indicios de exclusión manifiestos, dada las condiciones de desempleo, precariedad laboral, contaminación ambiental, calidad del agua, mal tratamiento de los residuales; que matizan los patrones de comportamiento en salud, traducidos en prácticas y estilos inadecuados de vida, en la búsqueda de alternativas de curación y sanación no institucionalizadas, a la automedicación y otras manifestaciones que muchas veces ponen en riesgo la vida de las personas y que propician la aparición de brotes epidémicos de gran repercusión social.

Nuestras investigaciones han podido constatar que en la Atención Primaria de Salud se presentan diversas deficiencias, que constituyen barreras para establecer y mantener una adecuada interacción entre las prácticas culturales comunitarias y la práctica médica familiar, por lo que actualmente se hace necesario más que nunca desarrollar reflexiones teóricas y metodológicas conducentes a proporcionar mejoras en este asunto de tanta importancia y significación para la vida humana.

Una diversidad de causas objetivas y subjetivas han dañado la calidad de la práctica médica familiar y con ello la imagen de su principal eslabón, el Médico General Integral; el espacio mental que él representa, lo que se manifiesta con frecuencia en los estados de insatisfacción de una parte de la población, a pesar de que nuestro sistema de salud cuenta con los recursos humanos, la tecnología y la infraestructura suficiente, por lo que es imprescindible llenar el vacío existente con nuevas prácticas más eficaces de aprovechamiento de esos recursos.

En ello confluyen diversos factores que pudieran sintetizarse en:

- La crisis económica y su repercusión en el sistema de valores morales de la sociedad y de los profesionales de salud.

- La replicación del modelo a nivel de país no alcanzó el resultado logrado a escala de laboratorio.

- La falta de capacidad de adaptación del sistema de salud a los cambios necesarios. (F. Sansó, 2005)

Esa situación resulta contraproducente pues en Cuba la atención médica es un derecho y constituye una prioridad basada en la equidad y la gratuidad como principios esenciales, a la que el Estado asigna un alto presupuesto: “los principios de formación de todo el sistema de salud se resumen en su carácter integral basado en la filosofía de la prevención, planificación, participación comunitaria, responsabilidad estatal y derecho a ser disfrutado por todo ciudadano. Ellos regulan el espíritu de las políticas que se elaboran y aplican, y la organización y funcionamiento del sistema de salud” (R. Fleitas, 2006).

En nuestro criterio, a la multiplicidad de factores que inciden en esta contradicción, se debe añadir precisamente la ausencia de la consideración por parte de los Médicos Generales Integrales, de la dimensión cultural en la Atención Primaria de Salud, pues dentro de las causales subjetivas existen barreras culturales y epistemológicas en estos profesionales que requieren ser transformadas. Hoy se percibe un distanciamiento entre el rol social del Médico General Integral y el que sustentó al Programa del Médico de la Familia en la concepción fundacional de 1984, lo que hemos constatado al aplicar en el trabajo de campo diversos instrumentos como la consulta a expertos, cuestionarios y entrevistas.

Diferentes mediaciones culturales de tipo comunicacional, semiológicas, tecnológicas, situacionales, socioeconómicas, familiares, institucionales y políticas, inciden en la interacción médico-paciente y en cambios del imaginario popular que se tenía del Médico de la Familia confrontado con el funcionamiento del sistema representado por los Médicos Generales Integrales.

El estudio de casos realizado en las comunidades santiagueras antes mencionadas y en otras de la provincia Granma  como El   Valle, Manopla y La Unión en la ciudad de Bayamo, entre los años 2008 al 2011 permitió identificar, algunas de las insuficiencias que caracterizan actualmente a la Atención Primaria de Salud en el caso objeto de estudio:

1. Las condiciones objetivas que en varios de los escenarios en que se produce la interacción médico-paciente son deficientes ante la carencia de inmuebles adecuados.

2.- Condición de estructuras ausentes en algunos Consultorios Médicos de la Familia, que han sido ocupados y destinados para otras funciones.

3.- Escasean los médicos que viven en su consultorio y llevan una participación activa con su población en todo el proceso de su vida cotidiana, siendo más frecuente que el médico que vive el consultorio se dedica a otras actividades en el policlínico o en otro nivel de atención, mientras que al consultorio médico de la familia asisten otros médicos que sostienen la consulta.

4.- Con alguna regularidad, por falta de personal u otro motivo, la población de uno o más consultorios es atendida por un médico desde un consultorio cercano, lo que limita la capacidad de interactuar, accionar e identificar ese médico con dicha población.

5.- En no pocas ocasiones el trabajo del médico es afectado por cuestiones administrativas o de otro tipo, que provoca irregularidades, inestabilidad, ausencias e impuntualidades al servicio del consultorio.

6.- Ausencia de una perspectiva discursiva centrada en los vínculos existentes entre comunicación y cultura que garantice un adecuado proceso de percepción, interpretación y comprensión de la multiplicidad simbólica que interviene durante las relaciones sociales que se establecen entre el Médico General Integral y los demás actores sociales.

7.- Vacíos epistemológicos para la construcción de un diagnóstico clínico que tenga por base un estudio sociológico del paciente.

8.- El empleo en ocasiones desmesurado de la tecnomedicina, haciendo dejación por facilismo y mecanicismo del incalculable valor de los métodos clínico y epidemiológico, sin percibir que ella forma parte de una cultura, que no siempre es beneficiosa para el paciente, crea desconfianza, limita la comunicación interpersonal y tiende a deshumanizar el proceso.

9.- Desconocimiento de prácticas culturales comunitarias cotidianas y de los sentidos que dan los sujetos y grupos a sus prácticas sociales que implican valores, creencias, conflictos, desigualdades, resistencias, modos de vida, etc. (Villarreal, J. 2012)

A lo anterior se agrega que existen numerosas normativas, regulaciones, instrucciones e indicaciones, que rigen el trabajo del Médico General Integral, las cuales lejos de facilitar, constituyen barreras para la práctica médica familiar. Por ejemplo, el Programa del Médico y la Enfermera de la familia (La Habana, 2011) que establece 109 actividades a realizar por el Equipo Básico de Salud cuyo jefe es el médico, 10 documentos de control que se llevan a nivel de consultorio, numerosos objetivos y acciones para la atención a grupos priorizados, ingreso en el hogar, interconsultas, docencia, investigaciones, además de una metodología para el control del trabajo del médico por parte del policlínico;  es expresión de una centralización que puede impedir la autonomía de dichos profesionales y de las comunidades.

Con el propósito de atenuar o eliminar las causales estructurales e institucionales que afectan la efectividad de las prácticas médicas familiares, se ponen en práctica actualmente un conjunto de medidas que fueron aprobadas en el VI Congreso del Partido Comunista de Cuba, encaminadas a “Consolidar…el estudio del entorno social en el abordaje de los problemas de salud de la población…” (Lineamientos del PCC, 2011: 24).

De ahí la demanda de un cambio de perspectiva en la Atención Primaria de Salud que permita transitar a un  paradigma biosociocultural que posibilite ubicar de manera explícita  la relación cultura-salud para explicar los factores culturales asociados a los patrones de comportamiento en salud de la población, como trasfondo de la participación comunitaria en salud, así como sustentar los estudios en enfoques interdisciplinarios y transdisciplinarios, teniendo en cuenta que en los marcos comunitarios, donde se instituye, los individuos, familias y grupos sociales proyectan sus culturas, es decir, el conjunto de significaciones que orientan un modo de reproducir la realidad, adecuado a sus intereses, tradiciones, prácticas y representaciones. De manera que en ellas, también se encuentran las disímiles explicaciones a los comportamientos e interpretaciones que sobre la salud se van construyendo y socializando.

La cultura determina la distribución socio-epidemiológica de las enfermedades, pues desde un punto de vista local, la cultura moldea el comportamiento de las personas, que predisponen a la población a determinadas enfermedades, mientras que desde el nivel global, las fuerzas político – económicas y las prácticas culturales hacen que las personas actúen con el medioambiente de maneras que pueden afectar a la salud. (Martínez, A.2007; Moncada, M, 2002).

Todas las actividades de nuestra vida cotidiana están condicionadas culturalmente. La cultura modela nuestras conductas homogeneizando comportamientos sociales y a su vez, haciendo distinguir las diferencias y las desigualdades. Por consiguiente la cultura es una variable para explicar esas diferencias y desigualdades en los diferentes niveles de la sociedad.

La incorporación de los factores culturales en los estudios y diagnósticos de salud desde la Atención Primaria, reportan esencialidades de los comportamientos humanos; asimismo dotan de una mayor integralidad en sus análisis, reflexiones, valoraciones y construcciones epistemológicas, pues complementan los estudios acerca de las enfermedades objetos de indagación.

Los factores culturales facilitan no sólo conocer los rasgos distintivos que hacen diferentes a grupos humanos y asentamientos poblacionales dentro de un mismo espacio geográfico y social, sino además, comprender, a través de ellos, cómo se ha producido el desarrollo histórico, sus tendencias más significativas, y  posibilitan explicar los nexos que se establecen entre las actuaciones de individuos y grupos y las dinámicas sociales.

Los factores culturales no son dimensiones, ni elementos a incorporar de manera aislada en el análisis, sino condiciones determinantes en tanto reportan esencialidades de los comportamientos humanos. Aspectos como la religiosidad, costumbres y tradiciones aportan un conjunto de significados que no se pueden soslayar en los estudios de salud-enfermedad.  (Martínez e Illescas: 2007).

Bibliografía:

- Acosta Sariego, J. 2008. Comentarios al artículo “Territorio y contextos en la salud de la población” Rev. Cubana de Salud Pública. v.34 n.1 Ciudad de La Habana ene-mar. 2008.

-  Albizu-Campos, J. 2004 “La mortalidad en Cuba. Transición, desarrollo y cambios”, Seminario Internacional sobre Desarrollo Regional, Tlaxcala, México.

- Álvarez Alvarez, F. 2008. La dimensión cultural del desarrollo local. Una experiencia del Oriente cubano. Tesis defendida en opción al grado científico de doctor en Ciencias Sociológicas. Universidad de Oriente, Santiago de Cuba, Cuba.

-Ares, P. 2010. Prólogo, Familia y pobreza en Cuba
Estudio de casos. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.

- Artiles, L. 2009. Marco Antropológico “generalizado” como herramienta de aplicación de los determinantes sociales en la práctica social. En: Rojas Ochoa F, Márquez M, compiladores. ALAMES en la Memoria. Selección de lecturas. La Habana: Editorial Caminos.

- Batiseta Moliner, Sansó Soberat F, Feal Cañizares P, Lorenzo A, Corratgé Delgado H. 2001. La dispensarización: una vía para la evaluación del proceso salud-enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr; 17(2):109-20.

 

- Cassigolis, R. 2005. Prácticas culturales y politización de la “pertenencia”. UNAM, México. Revista LIDER Vol. 14 año10.

- Delgado García, G. 2005. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Pública v.31 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun.

- Donati, P. 2006. Paradigma médico y paradigma sociológico: las bases teóricas de la sociología sanitaria, en Sociología y Política de Salud. Selección de Lecturas Editorial Félix Varela, La Habana.

- Durán, M. 2006. “Las perspectivas sociológicas en el estudio de la salud y la enfermedad. Problemas metodológicos” en Sociología y Política de Salud. Selección de Lecturas Editorial Félix Varela, La Habana.

- Espina Prieto, M. 2008. Viejas y nuevas desigualdades en Cuba, en Revista NUEVA SOCIEDAD No 216, julio-agosto d.e 2008.

- __________. 2003. “Territorialización de las desigualdades y reestratificación de los ingresos. Nuevos escenarios y retos para la seguridad social en Cuba” en Witte, Lothar (ed.) Seguridad social en Cuba. Diagnósticos, retos y perspectivas (Caracas: Nueva Sociedad).

- Ferriol, Ángela. 2004. Política social y desarrollo. Un aproximación global, en Cepal, INIE y PNUD: Política social y reformas estructurales: Cuba a principios del siglo XXI, Cepal / INIE / PNUD, México.

- Fleitas Ruiz, R. (Compiladora) Sociología y Política de Salud. Selección de Lecturas; Editorial Félix Varela, La Habana, 2006.

- Iñíguez, Luisa y Omar Pérez Villanueva. 2006. Espacio, territorio y desigualdades sociales en Cuba, precedencias y sobreimposiciones, en Omar Pérez Villanueva (comp.): Reflexiones sobre la economía cubana, Ciencias Sociales, La Habana.

- Lineamientos de la política económica y social del Partido Comunista de Cuba, VI Congreso. Editorial Ciencias Sociales, Abril de 2011.

- Louro Bernal, I. 2003. La familia en la determinación de la salud. Revista Cubana de Salud Pública. v.29 n.1 Ciudad de La Habana ene.-mar.

- Martínez Tena Alicia; Illescas Nájera Idalia. 2007. Los estudios de la cultura en el desarrollo comunitario. Estudios culturales, cultura y desarrollo comunitario. Monografías uo.edu.cu

- Méndez, Elier y María del Carmen Lloret. 2005. Índice de Desarrollo Humano a nivel territorial en Cuba. Periodo 1985-2000 en Revista Cubana de Salud Pública vol. 31 No 2, La Habana.

- MINSAP. Programa del Médico y Enfermera de la familia. ECIMED. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 2011.

- Moncada Santos, M. ¿Sociología de la salud para el Subdesarrollo? Revista Santiago, No. 98, 2002. Universidad de Oriente.

- PNUD. Informe sobre desarrollo humano 2006. Madrid: Grupo Mundi-Prensa;  2006.

- Rojas Ochoa, F. 2003. El desarrollo de la economía global y su impacto sobre las       políticas de salud, en Revista Cubana de Salud Pública; v.29 n.3. Ciudad de La Habana.

- SANSÓ SOBERATS, FÉLIX J. 2005. Veinte años del modelo cubano de     medicina familiar. Revista Cubana de Salud Pública.V.31 n.2; Ciudad de La Habana, abr.-jun.

-VILLARREAL VALERA, JOSÉ ALFREDO: Sociología y conflictividad en la Atención Primaria de Salud. Revista Santiago No.127/2012. Universidad de Oriente. ISSN 0048-9115.

- Zabala Argüelles, M. 2010. Familia y pobreza en Cuba
Estudio de casos. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.

Para citar este artículo puede utilizar el siguiente formato:
Moncada Santos, Margarita: "Contextualizando la relación pobreza, salud e inclusión social desde una mirada a la atención primaria de salud como espacio social" en Revista Caribeña de Ciencias Sociales, noviembre 2013, en http://caribeña.eumed.net/inclusion-social/

Revista Caribeña de Ciencias Sociales es una revista académica, editada y mantenida por el Grupo eumednet de la Universidad de Málaga.